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防治大肠癌的新进展

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防治大肠癌的新进展
一、概述
    大肠癌为常见的恶性肿瘤，流行病学的研究表明：随着经济的发展，人民饮食水平的提高，大肠癌的发病率亦随之上升。如在经济发达的北美、西欧等国，大肠癌往往为第一、二位常见的内脏恶性肿瘤，年发病率高达35～50／1 0万；按累积发病率推算，这些国家每诞生l7～25个婴儿，日后就将有一人患大肠癌(表1)。日本第二次世界大战结束以来，在经济恢复、发展的同时，大肠癌的发病率与死亡率也日益上升。据日本癌症协会统计，从1947年到1978年，日本结肠癌的标化死亡率在男性增加了1.53倍，在女性增加了1.56倍。富永祜氏根据其增长趋势预测：到1995年时，日本女性大肠癌的死亡率将超过胃癌而居第一位，男性中大肠癌的死亡率将仅次于肺癌及胃癌而居第三位(表2)。
    上海市从1963年开始对恶性肿瘤的发病及死亡病例进行登记统计，至今已20年。1963年时，上海大肠癌的发病率为6.66/10万，次于胃、子宫颈、肝、肺、食道癌而居第六位，在全部恶性肿瘤中只占5.3%。但1979年时，大肠癌的发病串已升达20.37／1 0万，仅次于胃、肺、肝癌为上海市第四位常见的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的8.9%。将1976-1979年与1 963-1965年上海市恶性肿瘤死亡统计资料加以比较，发现此期间宫颈癌、食道癌的死亡率已明显下降(分别下降，（分别下降了52%及27%），胃癌、乳腺癌、鼻咽癌则基本稳定或略有下降，而大肠癌则与肺癌同样为发病、死亡率迅速上升的恶性肿瘤(表3)(见下页)。据累积发病率推算，目前上海约每诞生50个婴儿，日后就将有一人患大肠癌。
    因此提示：随着四化建设的发展，人民饮食中肉类、脂肪所占比例的上升，大肠癌将日益成为一威胁人民健康的主要癌肿。我们必须对此有清醒的认识，而且应予重视。
二、诊断：
仅介绍几种新的诊断方法
1、血液流变学对大肠病的临床价值：
用于大肠病的诊断，尤其作为术后复发的早期诊断指标之一，其敏感性优于传统的检测方法。
1—1仪器方法：
采用WTPⅢ型毛细血管粘度计及WTPⅡ型体外血栓、血小板粘附两用仪。均按《临床血液流变学》的规范程序操作。
1—2结果：大肠癌及大肠病术后复发血液流变学指标，除全血粘度、红细胞质积外均显著增高。大肠癌术后复发的血液粘度、血沉、血沉方程K值、血栓长度、血栓湿重、血栓干重及纤维蛋白原均显著高于术后未复发的患者。据有关学者对16例大肠癌复发者的血液流变学指标测定，均有不同程度的改变，阳性率为100%，而CEA及B超11例异常阳性率为68.8％。大肠癌术后复发患者的血液流变学主要特点为：血清淤滞和高度凝血症，这种状态可导致癌细胞从血管轴心处向血管壁方向转移，进入血管内皮细胞层不规则处或停滞于某些涡流处，为分散的癌细胞提供了聚合和聚集机会。血流缓慢与使癌细胞停留在局部组织，从而增强了癌细胞对组织侵袭的机会。从另一个角度讲，由于血液淤滞血液携带免疫防卸因素减少，由于癌细胞的生长和转移，这可能是癌肿转移时血液流变学的机理。提示我们在治疗大肠癌病人时改善血液粘滞性、纠正血液高凝状态，对于预防癌转移及血管并发症有一定的临床意义。
2、血清铜(CU)锌(Zn)含量和铜锌比值对大肠癌的诊断、术后效果及予后判断的价值：
2—1 桐、锌都是人体的必需微量元素，有广泛而重要的生物学作用。近年来大量资料表明二元素与肿瘤的发生发展和治疗有关。
结果表明大肠癌病人血清铜水平及铜／锌比值明显高于正常人和患大肠良性肿瘤的病人，而血清锌水平明显低于正常人及良性肿瘤的病人。肿瘤切除后血清铜水平及铜／锌比值下降及血液锌水平均回升显著。提示大肠癌病人铜／锌的比值对大肠癌的诊断、手术效果、予后估计有意义。
2—2 实验方法
铜、锌均用火焰原子吸吹光谱法测定，所用器具经SDS洗涤，清水冲净后置10%硝酸中泡24小时取出，去离子水冲洗五次，烘干，清洁塑料袋内密封备用。
早晨空腹采静脉血，手术病人于手术后8—10天无明显术后并发症时再采血，将分离血清贮于带塞聚丙烯试管内—20℃保存备查，同时用常规实验室方法测定Hb和血清白蛋白。
3、免疫反应性分泌成分(SC)对直肠癌分化程度的判断：
有学者在提纯SC和制备抗SC血清的基础上，用PAP法观察l5例不同分布程度的直肠癌和15例正常粘膜免疫反映性(SC)的分布情况。结果表明正常直肠粘膜有大量SC存在，而直肠癌组织SC明显减少或缺失，其减少程度与肿瘤组织分化有关，分化较差的管状腺癌和粘液腺癌较乳头状瘤SC表达少，SC的局灶性阳性可能与肿瘤分化的异质性有关，故认为：免疫反应SC可作为判断直肠癌及癌分化的指标之一。
4、砂片指套肛诊涂片细胞学诊断肛管直肠癌。
方法：术者先戴好手套，取一1×2cm大砂片(刚玉砂布100o)，用胶布将其固定在中指腹侧，授作时将中指腹侧在肿块上擦拭2—3次，退出，将砂布上附着物涂片进行细胞学检查。
三、治疗
手术疗法仍是大肠癌根治的首选和主要疗法；但尚有不少晚期患者失去根治手术机会；或者是低位直肠癌不能保留肛门，患者拒绝手术，或有手术禁忌症及无经济条件，或认为手术后五年存活率无明显增高，术后复发和转移者依然常见。鉴于以上种种原因，作者认为单纯手术根治疗法对提高五年生存率及广大患者所接受有一定困难，必须辅助于综合治疗，如化疗、放疗、中医药、局部治疗、抗抑郁治疗等，本文重点讲一下局部治疗、化疗药物给药途径的选择，术后化疗的作用，中药对防治放疗毒副作用的制约；抗抑郁治疗；心理治疗等。
1 治疗癌肿要注意几点：
1-1要有足够的检查资料和病情估计，最好争取做出组织学诊断、浸润范围、有无转移及可能转移的部分，决定能否手术及术后予后，对某些明显失去手术指症且又相当危险的患者，盲目手术实无必要。
1-2术中如何防止肿瘤细胞的播散是普遍关心的问题，癌性肿瘤是成败的关键。
可采用以下措施：1、对肿瘤的检查操作要轻柔，次数尽可能减少，禁止挤压肿瘤。2、肿瘤切除前应由远及近，结扎相应的静脉和淋巴管，然后结扎供血小动脉血管，最后连同肿瘤一块切除。
1-3用纱布垫保护切缘锐性分离周围，组织边缘应有足够的安全距离，禁止做单纯肿瘤切除。术中严禁切开肿瘤观察。
1-4术后用大量生理盐水冲洗创面，并用合适抗癌药物浸泡。
1-5手术后，即使患者已“安全”恢复了健康，也不能认为大功告成而撒手不管，应该由参于手术的外科医生协同放疗，化疗及中医师共同制订进一步治疗方案，因癌症是一种全身性疾病，绝大多数患者需综合治疗，如直肠癌单纯手术治疗一年内半数复发，3牛内复发占3／4，综合治疗可大大降低复发率。
2 直肠癌的局部治疗
2-1适应症：年老、体弱、手术危险或内脏功能严重障碍的早期病例，及肿瘤位置低，拒绝人造肛门者应考虑局部手术切除。
传统术式：局部病灶广泛浸润、固定，不能手术切除的病例，过去都乙状结肠造瘘完事；病人局部症状无法缓解。近来有学者采用附加采用双侧髂内动脉结扎，髂内动脉插管进行一次性或长期性化疗，巨大肿瘤内可注射无水酒精，这些方法可以使局部疼痛、流血、流液、里急后重等症状得到缓解，减轻痛苦，延长了生命期。
因年老体衰，不能负担较大手术的直肠下段晚期癌梗阻病例，用电刀自肛尽量切除肿瘤，可缓解梗阻，取得满意的姑息效果，从临床情况看，多数大肠癌复发，合并有身体各部位广泛转移，不论用何种手段治疗，其生存时间平均6—9个月。若直肠内病灶有可能局部切除时，应尽可能考虑采取，使病人舒适的治疗方法也可算不理想的理想方法。
1-2 晚期直肠癌的局部热化疗
方法：采用直肠自控热化疗仪(武汉大学试验厂)，术者将直肠镜徐徐送人直肠，先清除肿瘤表面坏死组织及分泌物，然后将直肠镜头对准加热部位，经直肠注入20ml 5-F液于直肠腔内，将加热探头经直肠镜管放入直肠肿瘤部位，进行加热，温度维持在43~44℃，每次加热45-60分钟，3—4日一次，1 0次为一疗程，可视肿瘤变化及临床症状重复治疗。
机理：可能与热化疗具有辐射和化学抗肿瘤作用有关。主要表现为肿瘤组织坏死，有的病灶在治疗后可恢复正常。
2-3 冷冻治疗直肠癌
液氮冷冻治疗直肠癌，可使大多数晚期癌肿的肿块缩小，症状减轻。
冷冻术不仅能使癌组织坏死，而且能调节机体的免疫功能，据有关资料介绍，直肠癌患者外周血中总淋巴细胞（0KT3）减少，特别是辅助性T细胞(0KT4)显著减少，而抑制免疫的T细胞(0KT8)却增加，使0KT4／0KT8比值发生倒置；同时测定患者体内免疫抑制因素之一IAP显著增加，提示患者细胞免疫功能和免疫调节失衡，细胞免疫在监视中起重要作用，功能低下促进肿瘤形成，扩散和转移。冷冻后机体免疫状态有明显改观，特别是阳性细胞和0KT4阳性细胞(辅助免疫的T细胞增加与冷冻前相比均有显著差异，冷冻虽不能代替根治术，但能使早期癌肿临床治愈，对晚期癌肿有良好的局部控制作用，同时治疗过程中复温的残余肿瘤组织可产生免疫物质，抑制肿瘤的生长。
2—4 5—FU乳剂
5—FU1g，阿拉伯胶0.7g，置乳钵中研磨后，转入50ml刻度烧杯中加水至40ml，搅拌如热至溶解，用l 0ml安瓿灌封。
3 直肠病化疗药及给药途径的选择：
多年来虽有许多抗癌药物产生，但对结、直肠癌单种药物的疗效均未有超过5—FU，由于5一FU毒副作用大，主要表现在胃肠道反应及骨髓抑制而经直肠内给药无胃肠道反应及全身反应。胃肠道上皮细胞内有高浓度的5一FU降解酶，而结肠癌细胞内则不合有5—FU降解酶，因此，采用直肠内给5—FU乳剂可提高疗效。
4 直肠癌术后化疗的作用：
直肠癌治愈率随着手术方法不断改进，综合疗法的开展．其5年生存率由50年代3 0—40%左右，到80年代提高到50—60%，单纯手术治疗并不满意，因病人体质所限，术者技术条件不同，很难达到对微小癌灶及远处转移灶的彻底清除干净，因此单纯依靠外科手术治疗提高生存率是比较国难的，据有关资料报道，开展各种辅助治疗、术前放疗；肿瘤消失半达5-8%，可减少局部复发10%左右，提高5年生存率10-15%。
5 中医药对防治癌症病人放、化疗毒副反应的制约。
因不少病人由于放、化疗之剂量较大，病菏重，体质差，对放、化疗的耐受性不同，常出现各种不同程度的副反应应，如炎性反应、消化障碍、骨髓抑制、机体衰弱等。
5-1 放疗副反应的治疗原则：
清热解毒、生津润燥、凉补气血、健脾和胃、滋补肝肾。
5-2 化疗副反应的治疗原则：
补气养血、健脾和胃、滋补肝肾、滋补肝肾、清热解毒。
5-3 常用药物
清热解毒：银花、连翘、山豆根、射干、板兰根、蒲公英等。
温气养血：潞党参、太子参、红人参、白人参、全当归、熟地、鸡血藤、阿胶、三七粉、紫河车、龙眼肉、红枣等。
健脾和胃：①食欲减退、胸胁窜痛、胃胁窜痛、胃脘饱张等肝胃不和之症；以逍遥散加减。
脾胃虚寒、饮食不香；喜热饮者以香砂六君子汤如减。
②恶心呕吐
呕吐苦水、酸水者多属胃热之症，以橘皮、竹菇汤加减。
呕吐清水、凉水，多为胃虚寒症，以丁香柿蒂散加减。
腹胀者以参苓白术散及四神丸加减。
滋补肝肾：枸把子、女贞子、何首乌、山芋肉、菟丝子、杜仲、补骨脂等。
6 直肠癌手术与放疗：
二者联合可提高治愈率和癌肿切除率，又可互补不足。据报道，直肠癌术前放疗能提高五年生存率10-l5%，局部复发半降低10-15%，术前放疗的概念是杀灭假设手术中会使肿瘤播散或与主种植的肿瘤周缘生长活跃白细胞，这些细胞供血良好，含氧丰富，所以对放射线敏感，放射后残存的乏氧细胞常位于肿瘤中央，可被手术切除。因此术前放疗剂量要达到足以杀灭绝大部分含氧细胞而不致产生手术并发症为宜。
本后放疗也不能作为一种常规治疗手段，要想术后在手术区内作大面积、大剂量放射来达到消除复发机会的观点是错误的，原因是①因为术后局部组织对放射线的耐受能力减弱，放射量不能提高；②因大块肿瘤已切除，无目的放射会损伤正常组织；③经过手术机体处于负氮平衡状态，机体免疫力已下降，再作大面积的照射无疑是有害的。
放疗与手术联合治疗的利弊：
（一）术前放疗已表明有助于：1、使原不能手术的病变变为能手术。2、减少正常组织的手术切除范围，3、因为术前在微小病灶周围血供良好。该区域有较好的放射敏感性，放射效应好。4、减少远处转移。
（二）不同意术前放射者的论据：①随着广泛地手术或术中缝合不牢而增加并发率。②放射可能模糊癌瘤与正常组织的界限，使手术减小了准确性。
（三）支持术后放疗的依据：1、因为肿瘤的确切范围可由外科手术决定，所以治疗能被计划得更周全些。2、术后可给予高剂量放射(6000rad)，出现重要并发症机会不多。3、在未作放射的组织中手术和切口愈合都较容易完成。
（四）反对术后放疗的论据：1、远处转移可以由外科手术产生。2、手术使瘤床血供差，可能增加了放射抵抗性。3、假如外科伤口愈合延迟，放疗亦被延迟，致使癌细胞可再增殖。
鉴于上述，作者认为在选定术前或术后放疗以前必须考虑三个重要的可变因素：
（1）放射的剂量和放射的容积。
（2）手术的范围。
（3）外科切除的可能性，若估计手术切除困难，则术前放疗是需要作的，对可切除但切得不彻底的晚期病变，通常给术后放疗。
所以，手术与放射的联合治疗是比较复杂的，需要全面考虑，然后才能有计划进行。
7、抗抑郁治疗
癌症的发生、发展与患者抑郁情绪有关，因此，根据病情合并抗抑郁治疗十分重要。
抑郁出现的原因：丧失亲人、个人失业、离异等引起；病后则遭受丧失生命的威胁，抑郁加重。有的极度恐惧或感到孤寂，有的多疑甚至自杀念头；经手术或其它方法治疗后，对复发转移担忧过多，悲观失望仍陷于抑郁，对康福很不利。
建议在其它治疗的同时，介入心理治疗，包括心理疏导、催眠疗法，应用抗抑郁药物，丰富精神生活。有人对42例放疗合并抗抑郁治疗与非介入抗抑郁治疗者进行对照，结果显示：单纯放疗平均生存17个月，而合并抗抑郁治疗平均生存37个月，实践证明对癌症患者应注意抗抑郁治疗
8、癌症的心理治疗：
由于癌症缠身，心理恐惧，悲观绝望，总认为死神与自己缘分难解。目前对该病的治疗临床工作中存在着重药物轻心理治疗的倾向，只问病情不问心情，特别是进入经济社会，个别医务工作者医德欠高尚，认为话疗无效益，费时间，把心理治疗推给亲友，特别对拒绝手术治疗的患者，医士认为没有交谈的价值，三言两语将病人打发走，并当着病人的面说您先出去，我给你家属再谈谈．又给患者压上一种我的病无望之感，不然为什么不给我讲。
作者认为：癌症患者多数并发抑郁症，要重视心理治疗，强调临床医生除手术、化疗、放疗、中药等疗法外，重视话疗，帮助癌症患者，弄清癌因建立相互信任的医患关系。通过医生对病人的礼貌、诚恳、审慎的交谈，提高生活勇气，并讲该癌症是难治病，但不是不治之症，它与困难和方法的关系一样，再大的团难总有方去解决，再难的病也有办法去解除并举出治愈的例子，用于解除心身因果关系的恶性循环，加速病情恢复。
9、顽固性癌痛治疗
治疗顽固性癌痛。尤其是癌症晚期转性疼痛，通常用麻醉性药物和脊髓神经根切断术，由于麻醉药易产生抗药性，长期应用会带来厌食、无力、便秘及抑制呼吸等弊病。近年来，有人采用脑下垂体阻滞术治疗癌痛。优点：对人体的侵袭少，在短时间内可完成操作，全身各部位的癌痛均可见工效。
所谓“脑下垂体阻断术”是指在X线立体定位电视显像引导下，将神经破坏药注入脑下垂体使其破坏，从而达到止痛目的。如果所用破坏药特为酒精，称为脑垂体下酒精阻滞，如果为酚即为脑垂体下酚阻滞，称脑下垂体阻滞疗法。也可称化学性切除术。
作用机理：主要作用于丘脑下部脑下垂体系统，降低脑下垂体机能，同时使脑脊液中的肽物质增加，这些变化经细胞纤维传导到中枢，癌性疼痛，便随之受到抑制。
注意事项：由于脑下垂体周围解剖复杂，神经血管丰富，因而行阻滞穿刺时，应在X线或CT下操作，在确定穿刺针尖位置准确无误后，缓慢注入神经破坏药，脑下垂体阻滞的除痛成功率70%一80%，止痛可持续时间7周至数个月等，少数可达数年。
四、癌的预防
4—1锻炼身体、预防癌症。
越来越多的资科表明，人们经常参加体育锻炼．不仅能增强体质．提高抗病能力，而且还可预防某些癌症的发生。
有资料表明：经常参加体育锻炼的人，可使血液中的白细胞增加50%左右。白细胞增多免疫功能加强，其歼灭癌细胞的能力也就会大，运动加快新陈代谢，能有效地延缓衰老细胞癌变，运动能改善消化及排泄功能，这样，就能从食物中吸收更多营养，加速抗癌细胞的生成和增殖。
资料表明：癌症患者中有近一半的病人在发病前都受过不良情绪的严重打击，而体育锻炼可以有效地消除人的忧郁烦燥焦虑等，故而认为锻炼身体是预防癌症的有效措施。
4—2 β—胡萝卜素可防癌
据最新科学研究表明：在橙黄色蔬菜中蕴合的β—胡萝卜素对人体免疫受癌症侵害具有重要作用，美国学者调查表明，食物中富含丰富β—胡萝卜素的人罹患癌症的比率低，若每天平均投入β—胡萝卜素6毫克，便能起到保护身体预防癌症作用。
4—3 晚餐过量是肠癌的隐患
俗话说得好“早饭要饱，午饭要好，晚饭耍少”。遗憾的是日常生活中有些人对此不以为然，一日一餐的副食品大部分由晚餐提供，而晚间活动减少，必然有一部分营养物质不能消化和吸收这些物质在肠道厌氧菌的作用下，产生胺酚、氨、吲等毒素刺激肠壁。此外晚餐高脂膳食能使胆汁分泌增多，胆汁酸在肠道厌氧菌作用下，生成脱氧胆酸等致癌物质，由于睡眠状态时肠道蠕动减慢，延长了毒素及致癌物与肠道的接触时间，久之可诱发大肠癌。
4—4 改善微循环可防癌
有人在检查恶性肿瘤患者中发现：他们的微循环都有着比较一致的改变。
血流缓慢或停滞、红细胞重度聚集、管袢高度扭曲、瘀扩或停滞。在肿瘤复发、转移的患者中这种情况更明显，并随着病性的恶化而微循环障碍加重，故认另，由于血流速度缓慢、瘀扩停滞、血液粘稠度高等情况，癌细胞或微小癌栓团就有机会附壁生长，尤其肿瘤后期癌细胞生长迅速，实体瘤的倍增加快，这也于微循环功能障碍呈正相关。由此证明，肿瘤的发生、转移、复发及恶化与微循环功能障碍关系密切。
4—5 饮酒会抵消水果、蔬菜的抗癌作用
美国哈佛大学医学院的科学家发现，每天饮用30g以上的酒精，会抵消大量撮入水果、蔬菜应用的抗病作用。
原因：科学家对结肠癌前期息肉检查的1.6万名男性和9500名女性进行研究中发现，体内叶酸盐含量高的受试者长息肉的可能性较小，因叶酸盐通常包含在水果和蔬菜中的一种营养物质，对脱氧核糖、核酸的甲基化有着重要作用。酒精可能使人体对叶酸盐的吸收下降，或者使这种营养物质在人体吸收之前就遭到玻坏，因而抵消了它的抗癌作用。
4—6 大量饮啤酒可引起大肠癌
有学者研究结果：体内的Hα—γαs癌基因在石棉的作用下，发生突变，使癌基因激活继而促使癌细胞发生分子生物学变异，进一步发展形成恶性间皮瘤。长期大量饮啤酒可引起大肠癌，癌是因为酿酒时残留微量石棉所致。
4—7 吃大豆防癌
美国专家的最新研究显示，目前有肯定抗癌效果防癌食品首推大豆，原因是大豆含异黄酮，异黄酮只存在于大豆之中，可以阻断新血管形成，断绝为癌细胞提供“给养”的通路，将其“饿死”。
4—8 睡好觉防癌
奥大利亚专家强调，人体的细胞分裂高潮是在夜间入睡以后，如果睡眠不好，人体就很难控制住细胞在分裂过程中不发生突变而成为癌细胞，故保证睡眠质量，乃防癌的首要因素。睡眠要注意：l、睡足，每日不少于8小时。2、准时睡。
4—9 常运动防癌：
美国专家对夏威夷8000名日本人进行长达21年的研究，肯定了运动对结肠癌的预防效果，特别是女性锻炼获得的效果更大。
4—l 0 吃生菜防癌：
研究证实，生蔬菜中的醌能冲淡致癌物，而酚能阻止癌细胞的代谢与发展，两者结合更能拒癌于体外。
4—11 常欢笑防癌：
日本岗山县的专家对观看喜剧和相声表—演的70名20—60岁的癌症病人进行了血样测定，发现病人在笑过后，体内天然杀伤癌细胞的活性物质大大提高，日本学者将“每天尽量地笑”作为“三大长寿秘决”之一。
4—12 饮绿茶防癌：
绿茶具有控制细胞突变的效应，而细胞内遗传物质突变又是癌变过程第一步。
4—l 3 合理烹调可以防癌
科学证明亚硝酸胺一类物质具有强致癌能力，而当亚硝酸盐遇到两倍的丙种维生素时，就不能在人体内与胺化合成亚硝酸胺了。在许多蔬菜和水果中，都含有丰富的丙种维生素，要防癌就要避免丙种维生素在烹制过程中的损失．还要防止吃含有亚硝酸胺的食品，还要防止食品中丙种维生素的丢失。如蔬菜要先洗后切，切好即炒，炒好即吃。不要挤出菜汁，炒菜时适当加点醋等，都能有效保护丙种维生素的存在，避免亚硝酸盐的产生。